Пациент, ранее перенесший инфаркт миокарда, с вовремя установленным стентом в инфаркт-связанную артерию, написал мне в WA, что ночью у него впервые в жизни развилась такая аритмия, какой раньше не было — и прислал запись с часов Apple Watch.
Запись была довольно плохая, изолиния скакала, но ритм был совершенно нерегулярный, потому я поставил бы 10 против 1, что это фибрилляция предсердий.
К тому же сами обстоятельства появления аритмии — ночью, из сна, после обильного приема пищи и алкоголя, у мужчины с избытком жировой ткани в брюшной полости — всё было настолько типичным для так называемой вагус-зависимой формы фибрилляции предсердий, что сомнений у меня практически не осталось.
Пациент проснулся, покрутился в кровати, ощущение беспорядочного биения сердца не проходило. Он встал, выпил зачем-то газированной минеральной воды (не стоило этого делать),
посидел на кровати минут десять, случилась отрыжка — и, о чудо — пароксизм аритмии прошел. Обычно они длятся побольше, чем 10-15 минут. Чаще всего это все-таки часы, не минуты.
Виновны ли в случившемся съеденный в большом количестве шашлык с бутылкой вина? Здесь надо отличать причину и триггер. Шашлык в той компании ели все присутствовавшие.
И вино пили все, кто-то даже и побольше, чем он. Фибрилляция предсердий же развилась только у одного. Причина — развившиеся подспудно изменения в ткани предсердий, делающие процесс движения фронта электрического импульса не единым, не однородным.
И вот на эту уже созревшую почву пришелся триггер в виде обильного приема пищи и принятого в непривычном количестве вина.
Видимо, возникли экстрасистолы, которые в электрически неоднородном миокарде предсердий запустили фибрилляцию — хаотическое движение электрических импульсов по ткани предсердий,
когда электрические импульсы носятся по предсердиям в виде мелких волночек, сталкиваются, разбиваются, сливаются — я думаю, такую картину беспорядочного движения морских волн видели многие.
Теперь предстоят изменения в лечении. Если раньше пациент принимал антиагрегант (так положено для всех, кто перенес инфаркт миокарда) и статин,
то теперь придется антиагрегант заменить на антикоагулянт, поскольку фибрилляция предсердий опасна тем, что при ней увеличивается риск тромбообразования в предсердиях.
Причем механическая, насосная функция предсердий восстанавливается далеко не сразу после восстановления синусового ритма.
Поэтому образование тромба, в чем-то подобно тому, как накапливается ил в тихой заводи, возможно в предсердиях и после восстановления нормального синусового ритма предсердий.
К тому же, как было установлено, у большинства пациентов с фибрилляцией предсердий, помимо пароксизмов ощущаемых, часто встречаются пароксизмы фибрилляции бессимптомные. В отношении тромбообразования они не менее опасны, независимо от того, ощущает их человек или нет.
В данном случае у пациента один балл по шкале тромбоэмболических осложнений (за счет перенесенного инфаркта миокарда). Ни артериальной гипертонии, ни диабета у него нет.
Инсульта тоже не было (и чтобы не случилось нужен именно антикоагулянт). Возраст — менее 50 лет. Т.е. риск тромбоэмболий невысокий.
Но поскольку риск кровотечений примерно одинаков что при приеме антиагреганта (который он и так принимал), что при приеме антикоагулянта, а антикоагулянт применим и при перенесенном инфаркте миокарда, и при фибрилляции предсердий — я принял решение о такой замене.
Хотя при 1 балле по шкале тромбоэмболий решение о назначении антикоагулянта принимается совместно врачом и пациентов после обсуждения всех плюсов и минусов.
Вот эта шкала:
Конечно, зная триггеры, вызывающие аритмию, пациент должен их избегать. Для вагусной формы фибрилляции предсердий этими триггерами будут обильный прием пищи,
прием значительных доз алкоголя (значительные — это индивидуально значимые), вздутие живота, ночные обструктивные апноэ (остановки дыхания).
Конечно, я рекомендовал сделать пациенту эхокардиографию (УЗИ сердца) и измерить в крови уровень гормонов щитовидной железы, а также выполнить кардиореспираторное мониторирование для диагностики возможных нарушений дыхания во сне.
Антиагрегант мы заменили на антикоагулянт. Антиаритмических препаратов я не назначал, т.к. при редких пароксизмах аритмии это не оправданно,
а как часто они возникают — по единственному событию установить невозможно. Будем наблюдать дальше, тогда и примем решение в зависимости от дальнейших событий.