Аритмология — едва ли не самый сложный раздел кардиологии. Существуют десятки различных нарушений сердечного ритма. Поэтому мне кажется смешным беспредельно упрощенный взгляд на лечение «аритмии» вообще, как будто это какое-то шаблонное, однотипное нарушение.
Всё многообразие нарушений ритма сердца нельзя считать каким-то одним нарушением — и соответственно никак нельзя называть всё это многообразие одним названием «аритмия».
Когда я слышу от врача-блогера название «аритмия» и фразу «как лечить аритмию» — я понимаю, что либо он профан, либо он безнадежно упрощает вопрос.
Аритмии сердца — будем их называть именно так — можно чисто утилитарно разделить на опасные и безобидные. Опасные могут угрожать осложнениями и смертью. Безобидные — чаще всего ничем не угрожают. Примеры опасных аритмий:
✓Желудочковая тахикардия (и то не все ее виды), фибрилляция и трепетание желудочков (это фактически агональный ритм — ритм сердца умирающего человека), фибрилляция предсердий и трепетание предсердий (они опасны прежде всего риском тромбоэмболий, а также появлением/усугублением сердечной недостаточности — хотя и далеко не всегда).
✓Аритмии, которые могут быть опасны (а могут быть и неопасны — зависит от исходного состояния сердца человека, у которого они развились) — это устойчивая предсердная тахикардия, АВ-узловая реципрокная тахикардия, тахикардии, связанные с наличием дополнительных путей проведения.
✓Примеры аритмий, которые как правило неопасны: все виды экстрасистол, миграция наджелудочкового водителя ритма, эпизоды ускоренных ритмов, короткие пробежки предсердной тахикардии.
В связи с очень разной опасностью сердечных аритмий, не все они и не всегда подлежат лечению антиаритмическими препаратами.
Следует хорошо запомнить, что антиаритмические препараты не увеличивают продолжительность жизни, не снижают смертность, и что они устраняют аритмии только на то время, пока в крови поддерживается терапевтическая концентрация лекарственного препарата.
Антиаритмические препараты в основном применяют для улучшения качества жизни — тогда, когда это качество нарушается симптомами, связанными с аритмиями. Применять антиаритмические препараты просто для того, чтобы ваша ЭКГ стала более красивой — чаще всего не стоит.
Конечно, когда врач принимает решение назначить антиаритмический препарат, он должен тщательно взвесить все ЗА и ПРОТИВ, потому что антиаритмические препараты отнюдь не самые безопасные среди лекарств, применяемых в кардиологии.
Поэтому врач учитывает при их назначении как наличие фоновых заболеваний сердца, так и сопутствующие заболевания, а также другие лекарства, которые принимает пациент — во избежание риска межлекарственных нежелательных взаимодействий.
Кроме того, врач всегда должен предпринять попытку выяснить — что же стоит за нарушением ритма у пациента, какое заболевание — миокардит? артериальная гипертония? Тиреотоксикоз? Патология желудочно-кишечного тракта?
Ишемическая болезнь сердца? Врожденные «электрические болезни» миокарда? И. т.д. На возникновение и развитие аритмий могут влиять и такие факторы (триггеры), как стресс, курение, алкоголь, кофе, прием сопутствующих лекарственных препаратов. Всегда стоит уточнять, какие лекарства (и даже БАДы) принимает пациент.
Не только потому, что что-то из них может быть фактором, провоцирующим аритмию (например, L-тироксин как гормональная заместительная терапия гипотиреоза или сальбутамол и фенотерол как средства, расширяющие бронхи), но и могут взаимодействовать с тем антиаритмическим препаратом, который планируется назначить.
Комбинации антиаритмических препаратов — к ним прибегают в крайних случаях, когда монотерапия не оказала нужного эффекта, и всегда решение о применении комбинации антиаритмических препаратов требует тщательного и осторожного подхода.
При наличии синдрома слабости синусового узла без установки электрокардиостимулятора лечить аритмии антиаритмическими препаратами практически невозможно, т.к. почти все антиаритмики при слабости синусового узла подавляют его активность, в итоге частота сердечных сокращений может упасть до критически низкой.
Существуют заболевания, связанные с аритмиями, которые лечат в основном только установкой кардиовертера-дефибриллятора (синдром Бругада, врожденный синдром длинного интервала QT и др).
Если антиаритмический препарат не помогает — нет смысла его применять дальше. Об эффективности антиаритмика судят либо по суточному монитору ЭКГ — в случае экстрасистолии (смотрят и сравнивают — «было — стало»,
при этом количество экстрасистол за сутки должно уменьшиться как минимум в 2 раза, достовернее — в 4 и более раз), либо по ощущениям пациента (например, если пароксизмы фибрилляции предсердий пациент хорошо ощущает).
Если эффект от антиаритмического препарата есть — он наступает быстро, в течение недели и даже быстрее (кроме одного йодсодержащего антиаритмика, эффект которого наступает замедленно и здесь именно происходит то, что пациенты иногда называют «накопительный эффект»).
Если аритмия возникает редко и не угрожает жизни — бывает, что постоянный прием антиаритмического препарата не уместен, и тогда целесообразно применять его ситуационно — по факту развившейся аритмии.
Еще одной ошибкой является откладывание радиочастотной аблации в тех случаях, когда аритмия успешно лечится с ее помощью.
Это почти все аритмии с механизмом повторного входа (АВ-узловая реципрокная тахикардия, аритмии в связи с наличием дополнительных путей проведения, типичное трепетание предсердий), а также нередко пароксизмальная фибрилляция предсердий (особенно у людей с «сохранным» сердцем).
Очень частая желудочковая экстрасистолия, когда экстрасистол десятки тысяч за сутки, и при этом они почти все одной формы на ЭКГ — тоже обычно успешно лечится с помощью аблации.
Чего категорически не следует делать — так это спрашивать меня (или кого-либо еще) в комментариях: «Что мне попить от аритмии?» или «Чем мне лечить мои экстрасистолы?». Это слишком ответственный вопрос, чтобы решать его вот так легкомысленно, по переписке в комментах.
Слишком многое врач учитывает, решая, как и чем он будет лечить аритмию у данного пациента, и что еще при этом он будет лечить в надежде повлиять на течение аритмии.
Не ведитесь на посулы тех, кто обещает вам приседаниями или дыхательными практиками устранить вашу аритмию — я думаю, вы уже поняли, что аритмии совсем не на одно лицо и всегда требуют дифференцированного подхода к лечению.
Даже одна и та же (на первый взгляд — одна и та же) аритмия может у разных людей лечиться по-разному. В частности, экстрасистолия и фибрилляция предсердий, хотя вроде бы и называются одинаково, могут лечиться очень по-разному у разных пациентов.
Это и есть та индивидуализация лечения, которой так страстно желают наши пациенты, и которую они порой обесценивают своей в корне неверной постановкой вопроса в стиле: «что мне попить от аритмии?».