Перед тем, как ответить на вопрос, вынесенный в заголовок, я расскажу о пациенте, который наблюдается у меня в поликлинике.
Этот 62-летний мужчина пришёл ко мне впервые примерно месяц назад с жалобами на боли в области сердца, возникающие без чёткой связи с физической нагрузкой.
Пациент обладает хорошей физической подготовкой, регулярно ходит в бассейн и спортзал. Уровень давления в норме, но уже лет пять он принимает небольшую дозу гипотензивного препарата.
Наследственность неблагоприятная – мать умерла в молодом возрасте от геморрагического инсульта, возникшего на фоне гипертонического криза, а отец перенёс инфаркт в возрасте чуть больше 50.
Зная о неблагоприятной наследственности, пациент чрезвычайно тщательно, даже, пожалуй, немного излишне строго следит за своим здоровьем.
И вот, несколько месяцев назад он начал замечать боли в груди, весьма похожие на «корешковые» — связанные с остеохондрозом.
Боли длятся долго, у них нет чёткой связи с физической нагрузкой, располагаются в левой половине грудной клетки, а не за грудиной.
В общем, ничего общего с настоящей стенокардией. Ссылка на статью о том, какие боли типичны для стенокардии, будет внизу. Осмотрев и выслушав пациента, я заверил его, что поводов для опасений нет.
«А что Вы скажете на это?» — пациент достал заключение КТ-коронарографии, которую он выполнил по собственной инициативе.
На компьютерной томографии, выполненной за несколько дней до визита ко мне, было выявлено два гемодинамически значимых стеноза – 60% в правой коронарной артерии и 65% в огибающей.
Игнорировать такие изменения в коронарных сосудах нельзя. И я направил пациента на стресс-эхо.
И вот, несколько дней назад пациент пришёл ко мне на повторный визит. Результат стресс-эхо отрицательный.
Это значит, что, несмотря на наличие бляшек в артериях сердца, стентирование и другие оперативные вмешательства пациенту не нужны.
Даже в условиях интенсивной нагрузки сердце не испытывает недостаток кровоснабжения. Боли, на которые жаловался пациент при первом визите ко мне, действительно не являются проявлением стенокардии.
Получается, что можно не реагировать даже на крупные бляшки?
Да. Именно для этого существует стресс-эхо (ссылка на статью об этом методе исследования будет внизу). Размер бляшки не так важен – нас интересует, насколько она опасна для организма, а выясняется это с помощью нагрузочных проб, и прежде всего, на стресс-эхо.
А теперь ответ на вопрос, поставленный в заголовке статьи.
Недавно на одной из конференций был доложен интересный случай. Пациенту было выполнено тридцать стентирований сосудов сердца. Звучит невероятно.
Пациент, нестарый ещё мужчина, многократно госпитализировался в одну из клиник города Новосибирска. Поводом для госпитализации каждый раз являлись приступы стенокардии.
На коронарографии выявлялись всё новые бляшки, что и являлось поводом для установки стентов. Инфаркта удалось избежать, но пациент живёт с тридцатью стентами в коронарных сосудах!
Лично мне приходилось наблюдать пациентов, которым было установлено 5-7 и даже 8 стентов. Чаще всего это было в конце 2000-х и начале 2010-х годов.
Тогда отношение к стентированию было несколько иным, чем сейчас. Считалось, что даже при отсутствии симптомов стенокардии стентирование полезно, так как улучшает кровоснабжение миокарда.
В настоящее время от такого подхода постепенно отошли, так как результаты наблюдения за пациентами, перенёсшими плановое стентирование, показали, что на прогноз эта процедура практически не влияет.
Самочувствие – да, оно улучшается, особенно в первые месяцы после стентирования. Но риск инфаркта не уменьшается, да и общая выживаемость примерно одинакова – что при лечении с помощью таблеток, что при стентировании.
Минусы стентирования:
• длительно существующая атеросклеротическая бляшка стимулирует коллатеральное кровообращение. Сердце пытается «вырастить» обходные пути, улучшающие кровоток в области, снабжаемой сосудом, в котором имеется бляшка.
При стентировании эти коллатерали перестают функционировать – необходимость в этом отпадает. И при тромбозе стента, а это, к сожалению, бывает, размер инфаркта может быть больше, чем при наличии хронически существующей бляшки. Выручают коллатерали..
• стент – это инородное тело для организма со всеми вытекающими последствиями. Даже по истечении года после его установки, когда опасность, казалось бы, миновала, риск тромбоза в стентированной области превышает риск тромбоза в любом другом участке коронарных артерий.
• установка стента травмирует окружающие ткани сердца, что вызывает уменьшение эластичности сердечной мышцы, а значит, способствует развитию сердечной недостаточности.
Именно диастолическая дисфункция, является причиной сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, и множественное стентирование пусть и немного, но увеличивает её риск.
Безусловно, стентирование при остром инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии необходимо. Это вмешательство позволяет избежать сосудистой катастрофы, и польза оперативного лечения в такой ситуации не вызывает сомнений.
Но отношение к стентированию при стабильной стенокардии или при бессимптомных бляшках сейчас весьма сдержанное.