Кажется, что ответ на этот вопрос очевиден. Но давайте разберёмся, всегда ли нужно такое давление снижать сразу. В этой статье я расскажу о пациенте, наблюдать которого начал примерно три месяца назад.
Его родителей я знаю уже почти тридцать лет. Впервые я познакомился с ними, приехав на вызов к его отцу — он вызвал скорую помощь в связи с приступом мерцательной аритмии.
Мне сразу понравились эти интеллигентные и приятные в общении люди, а главное, я понял, что они разумно подходят к процессу лечения, и мои советы не пропадают даром. Мне неоднократно приходилось оказывать им помощь, и лечение обычно помогало.
И вот, они обратились ко мне с просьбой проконсультировать их 52-летнего сына, который случайно заметил, что уровень давления превышает норму.
Он ведёт активный образ жизни – играет в хоккей, а по роду деятельности ему часто приходится ездить в командировки. Как и родители, он выбрал профессию музыканта, и активно гастролирует по всему миру.
Перед тем, как встретиться с пациентом, я рекомендовал регулярно измерять уровень давления, записывая результаты в дневник, а также сделать дуплекс артерий шеи, эхокардиограмму и минимальный набор анализов крови.
Дня два или три он измерял давление дома, и старательно записывал результаты в дневник. Но как-то вечером он пришёл навестить родителей, и тут как раз пришло время очередного измерения давления.
Результаты так напугали родителей, что они начали просить меня о срочной консультации. Оказалось, что давление у пациента никогда не снижается менее 180/110, а в тот вечер тонометр показал 192/123!
На следующий день пациент пришёл ко мне на консультацию. Жалоб он не предъявлял, и всем своим видом показывал, что пришёл на консультацию только из уважения к родителям и ко мне – снижать давление он не хочет, так как оно никак не влияет на самочувствие.
Кроме того, он не хочет чувствовать себя больным, и признаться товарищам по хоккейной команде, что пьёт лекарства, как старик.
При осмотре уровень давления был 185/115, что соответствует третьей степени артериальной гипертензии. ЭКГ выявила признаки гипертрофии левого желудочка, а на эхокардиограмме
(единственное исследование, которое пациент успел выполнить перед визитом ко мне) выявлены объективные признаки гипертрофии миокарда – утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенок левого желудочка, а также повышение индекса массы миокарда.
Как скоро надо снижать уровень артериального давления?
В современных клинических рекомендациях по лечению гипертонической болезни есть чёткий ответ на этот вопрос. При выявлении гипертонической болезни для приведения артериального давления в норму (130/80 и менее) у нас есть три месяца.
Несмотря на устрашающие значения, нет необходимости стремиться к быстрому снижению давления до нормы прямо сегодня. Более того, резкое снижение давления может привести к ухудшению самочувствия, и снизить приверженность к лечению.
Зачем лечиться, если от приёма таблеток становится только хуже? Поэтому я отпустил пациента с приёма с рекомендацией купить планово действующие препараты и сегодня же начать их приём.
В соответствии с рекомендациями, я решил начать лечение, постепенно титруя дозу. Начал с двух препаратов в свободной комбинации, а не в одной таблетке, чтобы сохранить свободу манёвра.
Через неделю пациент сообщил, что уровень давления приблизился к 160/100, на самочувствии это не отразилось – оно остаётся нормальным. Ко времени нашей второй встречи уже были готовы анализы и результаты дуплекса.
В одной из сонных артерий была выявлена 25% бляшка, а в биохимическом анализе обнаружено повышение уровня ЛПНП до 3,1 ммоль/л. Этим можно было бы пренебречь, если бы не уровень давления.
Целевой уровень ЛПНП у таких пациентов от 0 до 1,4 ммоль/л. При верхнем давлении более 180 неприменима даже шкала SCORE – пациент автоматически относится к очень высокому риску, даже и без бляшек в крупных сосудах.
К лечению был добавлен статин, третий гипотензивный препарат, и увеличена доза блокатора кальциевых каналов.
Интересная деталь – пациент на одной из тренировок по хоккею поделился с товарищами по команде своей бедой – «врачи заставляют таблетки пить!». Это вызвало улыбку у коллег – «Да мы уже давно лечимся. Нашёл чем удивить».
Вся эта история, о которой я решил рассказать в сегодняшней статье, происходила в феврале и марте этого года. В настоящее время уровень давления у пациента практически нормальный.
Повторная липидограмма, выполненная несколько дней назад, показала, что целевого уровня холестерина удалось добиться относительно маленькой дозой статина. Такое бывает, хоть и не часто.
Пациент чувствует себя совершенно нормально, и в настоящее время принимает фиксированную комбинацию «три препарата в одной таблетке» плюс статин.
Я редко назначаю фиксированные комбинации, но пациенту так комфортнее, да и необходимости в подборе дозы больше нет, а значит, можно принимать препараты, не меняя дозу.
Чем интересен этот случай?
• Прежде всего, надо чётко понимать, что хроническое повышение давления, не сопровождающееся острой симптоматикой (именно как в описанном случае) не является поводом для экстренного снижения уровня давления.
Понятно беспокойство родителей пациента – давление повышено, надо срочно его «сбить». Это простое и понятное решение является ошибочным. Пациент живёт с таким давлением, скорее всего, не первый месяц, а может быть, и не первый год.
И рекомендации дают нам три месяца времени на решение проблемы. Подчеркну – три месяца, а не несколько часов. Лечение короткодействующими препаратами, чтобы добиться быстрого эффекта прямо сейчас – ошибочное.
• Второе. На этом примере достаточно ярко можно увидеть, что пациенты, живущие не просто с высоким, а с огромным артериальным давлением, могут себя чувствовать здоровыми людьми.
Пациент играет в хоккей (это серьёзная нагрузка), исполняет сложные музыкальные произведения. И, тем не менее, он не является здоровым человеком, более того, риск сердечно-сосудистых событий у него очень высок.
• Третье. Приём лекарств не мешает профессиональной деятельности и занятиям спортом. Напротив, нормализация уровня давления улучшает прогноз в отношении сохранения ясного ума и твёрдой памяти.
• Четвёртое. Безусловно, выжидательная тактика неприменима при внезапном резком повышении давления у пациента с нормальным уровнем давления. Особенно если повышение давления сопровождается наличием симптоматики. О таких случаях отдельный разговор.